基药目录40年回顾，路在何方？“博鱼(boyu·中国)官方网站”

日前，国务院总理李克强主持人开会国务院常务会议，部署完备国家基本药物制度。会议认为，完备国家基本药物制度，是深化医改最重要措施，并要求要及时调整基本药物目录。此次调整在覆盖面积临床主要病种基础上，探讨癌症、儿科、慢性病等调到187种中西药，调整后总品种扩展到685种。

一时间，或许早已沉寂许久的基药目录现身在人们的眼前。李克强实地考察药品供应图片来源：中国政府网“基本药物”不存在于不发达国家或部分发展中国家，基本上在公立医疗机构中用于。纵观世界各国，在实施全民健保或医保仅有覆盖面积的国家和地区，尤其是中等发达国家，实施国家药物政策和健保药物目录，并不不存在“基本药物”的概念，更加没所谓的“基本药物目录”。

基药在我国医改中的争议之大，完全预示着整个医改。作为新医改五项重点工作任务之一，在大力前进药品供应保障制度建设方面，调整国家基本药物目录被新的驳回，并且作为取决于新医改顺利与否的最重要标准之一。尽管被新医改寄予厚望，基药却仍然屡屡经常出现“无药能用”等现象，甚至沦为了新的“看病难、看病贵”的诱因之一。

“基本药物”经常出现在非洲非洲仍然与贫穷安稳，在这片肥沃的土地上，政局动荡不安、且自然灾害时有发生、疾病侵袭。国际的组织常常向非洲难民和贫穷国家获取急需的药品等人道主义援助。根据世界卫生组织的预估，目前为止有20亿人口（大约占到全球1/3人口）没基本药物的可及性。

在一些低收入的亚洲和非洲国家大约有50%人口无法获得基本药物。1975年，世界卫生组织总干事在第28届世界卫生大会的报告中总结了发展中国家所面对的主要药物问题，首次明确提出各成员国根据其国家公共卫生必须，在合理的费用下，自由选择和出售质量可信的基本药物。此后，基本药物的理念在一些经济发展水平较低、药品生产能力较强的国家和地区获得了推展。

1977年，世界卫生组织在WHO第615号技术报告中月明确提出了基本药物(essentialdrugsormedicines)的概念。并且具体了基本药物的概念，即基本药物是指最重要的、基本的、不可缺少的、符合人民所必须的药品。确保基本药物的充份获取，沦为了基本卫生保健的最重要要素之一。

从贫穷非洲走向世界基本药物的概念构成后，随着时间的流逝，又有所调整，此后仍然仅限于援助药品和受援国，开始从贫穷非洲南北了世界其他国家，同时还侧重社会的弱势群体和偏远地区一用少数种类廉价有效地的药品，符合大部分艰难人群的临床急需。因此，世界上很多欠发达国家，诸如印度、巴基斯坦、缅甸等国家都有政府财政分担，免费获取给低收入群体所需的药品。在欧洲等发达国家和地区更是如此。国务院研究室社会发展司前司长朱幼棣在《无药》一书中写到，欧洲国家对国家药物价格实施管制，并未入人国家目录的则放松。

如法国、德国等按大类制订“国家药物”指导价。欧盟多数国家实施全民医保，“国家药物”进人医保，保险机构预付费制，参保人员就诊时不用自己掏钱买药。

只有用高达国家药物参考价的专利药需自己收费。非“国家药物”由市场定价。在全民医保国家，即由保方收费一沦为基本药物的本质特点。

目前，大约有160个国家和地区享有月的基本药物或国家药物。按照经济发展水平来区分，主要分成两种模式。一类是发展过国家的免费药物，品种和数量都较为较少，甚至时长经常出现个别地区药品紧缺的现象；另一类是发达国家，这些国家的医保实施预付费，对基本药物实施全额缺席。

中国政府的重新加入1978年，世界卫生组织公开发表的《阿拉木图宣言》明确要求，初级卫生保健理应基本药物确保。《阿拉木图宣言》明确提出了2000年构建初级卫生保健的奋斗目标，即“人人拥有初级卫生保健”，基本药物是其中最重要的一部分。中国政府也向全世界做出了允诺。

从1979年开始，中国政府参与了WHO基本药物行动计划。1981年8月，我国第一版《国家基本药物(西药部分)》编撰已完成。次年，原卫生部、原国家医药管理总局以(82)卫药字第1号文件月印发《国家基本药物目录》，其中还包括278种西药。

从时间线可以显现出，从上个世纪80年代开始，我国就开始著手创建理论框架，修改了若干个版本的“基药目录”。但实质上，这些框架和目录的制订，缺少好的实施，充分发挥的起到极为受限。

2009年，为减缓创建国家基本药物制度，原卫生部、财政部、原食品药品监管局等9部委牵头制订了《关于创建国家基本药物制度的实行意见》，把“可行性创建”基本药物制度的时间以定在2011年，“全面实施规范的覆盖面积城乡的国家基本药物制度”的时间则确认为2020年。描述历史不免乏味，但对于我们厘清40年来我国在基本药物方面的进展不会有协助。

40年来，我国对基本药物目录的的建构都经历了什么？此番叹，恍然如梦。倒是不应了陆游笔下的那句话：三山老子真堪笑，闻事林恩四十年。回头在修编路上的基药目录经济学家张维迎说道过：“改革并不是不可逆转的……想到现在的情况，基本上是利益战胜理念，没有多少人在谈理念，完全所有实施的政策都是为了维护和减少部门的自我利益。

”权力一旦遇上利益，就看起来关上了潘多拉的魔盒。新一轮医改初始化上基本药物之后，基药目录仍然在大大修编。2013年3月，卫生部门发布了新版基本药物目录。新版目录减少了品种数量，还包括化学药品和生物制品317种、中成药203种，总计520种，比原目录减少了213种。

其中还包括大量独家生产、价格不菲的药物。同时特别强调“走看，依法修编”。州官可以纵火，百姓就无法点灯了？某种程度的问题放在基药目录修编面前，既然国家能修编，那地方政府也未为不可。

于是，各地在“修编基药目录”上的步伐开始减缓一起，国家与地方的基药在修编基药上面的权力争夺战也月打响。2013年7月1日，青海首度公布了200个修编目录；3天后，广东省一修编了278个基药品种，其中独家药企生产的品种多达100种。随后，相继又有9个省市展开了地方基药目录修编，且新疆、重庆、贵州、广东、、青海的修编量皆多达200个。

很多省份的修编目录中，大量经常出现了本地药企生产的药品，地方保护主义色彩显著；此外，独家药品的比例很高，给权力寻租腾出了空间。问题随之而来。意味着几个月后，就再次发生了举国愤慨的“广东基药修编腐败案”。时任广东省卫计委药物政策与基本药物制度处长的伍新民，广东省第二中医院院长、党委书记涂瑶生，被爆料因涉嫌在修编地方基药目录时行贿药企行贿而被调查。

据广东省纪委官网南粤清风网发布，在2013年广东基药修编中，中成药独家品种沦为此次广东修编目录的众多重点。广东版修编目录中，中成药共131个品种，而据“21世纪网”统计资料，其中中成药独家品种就超强100个，只有将近20个所谓独家产品。由于地方基本药物目录修编遗可乘之机，业内甚至流传“100万换回一个品种”的众说纷纭。

这还意味着是广东一个省的情况。其他地区毫无疑问也不存在某种程度的问题，谁都经不起求证。基药目录和医保目录中国是制订基药目录种类最少的国家。

特别是在是经历过毗连夜宴般派对的大修编之后，基本药物和医保药物各自构成了一套属于自己的药物目录版本。2009年，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配有用于部分）》由原卫生部部务会议辩论通过，并月公布。对于括号内的“基层医疗卫生机构配有用于部分”，当时的国家发改委有关负责人讲解，未来政府举行的基层医疗卫生机构将全部配有和用于基本药物，其他各类医疗机构也都必需按规定优先用于基本药物。

这一文件具体了国家基本药物目录还包括两部分：基层医疗卫生机构配有用于部分和其他医疗机构配有用于部分。这两个目录明确有哪些区别呢？从不同点来说，国家基本药物目录由国家制订并施行，自2009年以后，国家基本药物全部自动转入各省的医保目录当中；医保目录为各省制订，除必需包括的国家基本药物外，还可根据本省实际用药情况减少部分药物。

比如有些省份不会减少一些民族药物转入医保目录当中。相同点是，两个目录制订的目的是一致性的，都是为了诱导药品费用的过快快速增长，确保居民的合理用药。

但理想总是甜美的，现实却往往不是那么回事。继续执行一起，经常出现了不少问题。

这些问题集中体现在两个目录虽然名义上各做到各的，但实质上却太原而小异。2012年，基药目录中80%的药物与医保目录中的甲类化疗性药品重合，两个药物目录的甄选原则和甄选人员大致相同。

让人大感觉车祸。中国的官员大体是全世界最“操心”的公务员群体了。国家制订“基药目录”后，各地官员依然要“特地编舞，研究修编成百上千个品规的药物目录。

在医保构建仅有覆盖面积后，“基本药物”和“医保药物”也要各做一个药物目录版本，觉得是“习碎了心”。张维迎说道过，政府本身只是一个的组织形态，会不作任何决策，确实不作决策的是人。有所不同体制下，决策的主体有所不同。

计划经济下的决策主体是政府官员，市场经济下的决策主体是企业家。显而易见，中国的医药卫生体制改革还轮不到企业家来决策。诸如基本药物目录、各种医保目录和地方修编目录等，全世界没任何一个国家像我们国家这样，制订出有这么多药物目录。

而这些医药目录的背后，是极大的权力寻租空间，也引致了一波又一波的贪腐。经济学的常识告诉他我们，官僚贪腐是对每一个公民纳税权的侵害。更有甚者，每一家制药企业生产出来的药品，想转入目录，都得银子开路。

如此这般，医疗费用怎么能降下来？基本药物的“零差率”之路2010年6月，在新医改实行一年多以后，中国社科院公布了一份调查报告。调研报告表明，基本药物零差价制度不但很难构建减少药品价格的政策意图，还不会变形基层医疗机构的药品购销不道德，使盛行于二三级医院的商业行贿不道德，蔓延到基层医疗机构（乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心）。

调研报告负责人、现任中国社科院经济研究所副所长的朱恒鹏在拒绝接受“新民网”专访时回应，“今年1-3月在、福建、北京、湖南和湖北等地的实地调研表明，基本药物政府招标价格中，包括了60%的给医院或医生个人的返点和贿款空间。”于是以因为此原因，“在各省份今年实行的基本药物省级集中于招标订购中，非常部分基本药物中标价格显著低于此前卫生院的实际订购价格”。这种包括返点在内的基本药物“卫生院采购价（即政府招标价）”，即便实行零差价销售，其“零差”的意义已名存实亡。

朱恒鹏教授一针见血地认为，实行基本药物制度以前，卫生院订购药品很少有返点和贿款现象，也基本没药价虚高问题。然而，根据基本药物政策拒绝，基层医疗机构也划入政府集中于招标订购制度内，拒绝卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价订购药品。于是乎，二三级医院药品订购即政府招标价的弊端，立刻蔓延到至基层。

而在此前，由于二三级医院和卫生院实施的是有所不同的药品购销和定价制度，两者本互不相干。实施药品招标订购制度，是2000年国务院办公厅在【2000】16号文件《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》中首先明确提出来的。其中具体，“规范医疗机构购药不道德，由卫生部联合，国家经贸委药品监管局参与，根据《中华人民共和国招投标法》展开药品集中于招标订购工作试点，对招标、投标和招标、评标、中标以及涉及的法律责任展开探寻。明确提出药品集集中于招标订购的具体办法。

”文件认为，医疗机构是招标订购的行为主体，可委托招标代理机构积极开展招标订购，具备编成招标文件和的组织评标能力的也可目行的组织招标订购。招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门确认，与行政机关不得不存在隶属于关系或其他利益关系。集中于招标米购得必需坚决公开发表，公平竞争的原则。尽管文件具体“医疗机构才是招标订购的行为主体”，但最后却南辕北辙——2009年开始，公共卫生行政部门再一代替医疗机构，沦为微克订购的主体。

不仅如此，药品订购权还接到了省一级，拒绝全省公立医疗机构不能订购其“进人目录”的某家企业某种药品，医疗机构不许讲市场，不许自行议价。公共卫生行政部门代替医疗机构来展开招标订购，这相等裁判员本人还现职运动员，似乎不会导致医药部分、管办不分的后果，也造成了相当严重的后果，并且至今都后遗症着新医改的前进，沦为了改革路上新的绊脚石。2013年，葛兰素史克（中国）商业贿赂案愈演愈烈，举国哗然。

事件愈演愈烈后，葛兰素史克（中国）副总裁梁宏向警方交代，药品从市场准入、定价、目录制订、招标，到最后转入医院，医生班车处方给患者，各个环节都不存在贪腐。特别是在是药品集中于招标订购，是造成贪腐的一个重要环节。绝非感叹的是，基层卫生院也被划入了政府集中于招标订购体制，在被拒绝零调高卖药，基层医院才可通过返点和贿款的方式牟利。

结果如何呢？药价降下来了？社科院的研究报告称之为，某繁盛省份2009年药品杂货销售给卫生院的，某医药公司生产的160万单位的，采购价是0.34元，再加0.01元的配送费，卫生院实际缴纳的采购价是0.35元。然后按照0.72元价格零售，卫生院调高是105%，毛利率51%。朱恒鹏教授认为，制药企业以高达原本批发价一倍多的价格中标，并不奢望能获得这高达的0.4元，而是一方面保持和二三级医院达成协议的价格默契，另一方面腾出给与卫生院的返点和贿款的空间。按照0.75元的招标价实行所谓的“零差率”零售，患者购药的开支不但没减少，反而提升了0.03元。

调研报告总结称之为，零差率制度并无法转变卫生院卖药赚的局面，只是将原本的公法盈利改变为暗箱操作者。报告一出，舆论哗然。基本药物路在何方？中国早已展开了多轮医改，新一轮医改自20009年启动，至今早已过了9年。

无论是亲历者还是旁观者，都能感觉出来，虽然国家三令五申拒绝简政放权、充分发挥市场资源配置的起到，但明确到医疗卫生体制改革，行政化介入或许与日俱增。医改步入窘境，基药的路也回头很差。每年两会上，总有药企代表议案：现行基本药物价格以定得过较低，但基药价格体系无法及时调整。

而且药品招标环节，价格就越招越较低，以这样的价格中标，我们要么不实，要么投产。拒绝废止药品招标制度的呼声不绝于耳，或许也响起了基药的丧钟。朱恒鹏教授在拒绝接受“财新网”专访时回应，在设计伊始，基本药物制度即没适当。中国已不存在医疗保险制度，通过改革医保，也可掌控药费；以模式为事例，基本药物制度违背经济规律，在现实中不不切实际。

他一针见血地认为，新医改五大改革项目中，基本药物制度改革证明是最好的。2017年，广东省公共卫生计生委忽然实施了一个《关于更进一步具体我省基本药物制度有关拒绝的通报》，大胆政治宣传了医改以来仍然不遗余力实行了多年的“基本药物制度”，引起了普遍注目。有媒体以“广东基药宣告月崩溃”为题展开了理解，引议。通报具体，“医保药品目录限于于基层医疗卫生机构”。

自2017年7月1日起，仍然对各级医疗机构(不含基层医疗卫生机构，折合)配有用于国家基本药物(含省修编基本药物，以下总称基本药物)的品规数量和金额比例不作明确拒绝。实质上就是对所有医疗机构临床用药目录放松，受基药还所谓基药容许。

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